اختلال اضطراب فراگیر

سير اختلال اضطراب فراگير در DSM

اصطلاح GAD در DSM-III مطرح شد. طبق ملاك هاي تشخيصي GAD,DSM-III طيف تشخيصي باقيمانده محسوب مي شود . اين ملاك ها را (به نقل از براون و اوليري و بارلو [۱]،۲۰۰۱) براي تشخيص GAD در نظر گرفته بودند:

  • اضطراب مداوم در يك دوره حداقل يك ماهه ،
  • وجود سه يا چهار دست از علايم (تنش حركتي (مثل گرفتگي عضلاني ، بي قراري)، بيش فعاليتي اتونوميك (مثل سرگيجه ، افزايش ضربان قلب ، عرق) ، انتظار بيمناكي(مثل اضطراب ، نگراني و ترس)، گوش به زنگي (مثل مشكل در تمركز))

با اين وجود ، شواهد بعدي (بارلو و نيناردو[۲] ، ۱۹۹۱  ؛ به نقل از براون و همكاران ،۲۰۰۱) نشان داد تنش و اضطرابي كه از نگراني ناشي مي شوند به ساير اختلالات هيجاني ربطي ندارند.

به همين دليل در DSM-III-R ، تغيير هاي مهمي در ملاك هاي تشخيصي به وجود آمد.

در DSM-III-R ، اين ملاك ها براي تشخيص GAD لحاظ گرديد.

  • نگراني افراطي و غير واقع بينانه درباره يك يا دو مسئله ( اين نگراني ربطي به ساير اختلالات محور I ندارد).
  • حداقل ۶ علامت از ۱۸ علامت ( اين علائم در ۳ مقوله تنش حركتي ، بيش فعاليت اتونوميك و گوش به زنگي تقسسيم بندي مي شوند.)
  • مدت زمان ۱ تا ۶ ماه .

در DSM-IV و DSM-IV-TR ملاك هاي خاصي براي تشخيص GAD در نظر گرفته اند .

A   اضطراب و نگرانی افراطی (انتظار بیمناکی) که در طی مدت ۶ ماه در اکثر روزها رخ میدهد و این نگرانی درباره برخی از وقایع یا فعالیتها (مثل عملکرد شغلی یا تحصیلی) است.

B     کنترل نگرانی خود با مشکل دست به گریبان است.

  اضطراب و نگرانی با سه مورد (یا بیشتر) از علایم زیرهمراه است (حداقل برخی از این علایم در طی ۶ ماه گذاشته در اکثر روزها وجود داشته اند).  توجه: در کودکان وجود تنها یک علامت کافی است.

۱-      بی قراري یا احساس برانگیختگی یا بی صبري

۲-      به سادگی خسته شدن

۳-     مشکل در تمرکز یا خالی شدن ذهن

۴-     تحریک پذیري

۵-       تنش عضلانی

۶-      آشفتگی در خواب (اشکال در خواب رفتن یا در خواب ماندن، بیقراري حاکی از خواب نارضایت بخش)

   کانون نگرانی و اضطراب به ویژگیهاي اختلال محور I محدود نمی­شود.

   اضطراب، نگرانی یا علایم جسمی باعث ناراحتی آشکار یا تخریب عملکردهاي اجتماعی شغل و سایر زمینه-هاي عملکردي می­شوند.

     این اختلال نتیجه مستقیم اثرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل سوء مصرف مواد) یا یک بیماري طبی عمومی (مثل پرکاري تیروئید) نیست و منحصرا در طی یک اختلال روانپریشی یا اختلال نافذ رشد رخ نمی­دهد.

 جدول۲-۴: ملاک­های تشخیصی GAD  (آمریکا، ۲۰۰۰٫ ص ۵۷۰)

 

 

 

سير و پيش آگهي

به نظر مي رسد در دو مرحله زندگي ، افراد به GAD مبتلا مي شوند. تقريبا دو سوم افراد مبتلا به GAD  اولين بار در سنين ۱۲ تا ۲۰ سالگي به اين مشكل دچار شده اند . با اين حال گروه اندكي از افراد مبتلا به GAD نيز در اواسط بزرگسالي ، اين مشكل گريبان آن ها را مي گيرد ( مثل بورك ، هوگز، جورج[۳] ، ۱۹۸۷؛ براون، بارلو و  لبوتيز[۴]، ۱۹۹۴) مطالعات همه گیرشناسی(مثل بورک،بورک،رائی و ریگر[۵]،۱۹۹۱ ؛کندلر،نیل،کسلر،هلت و ایوز[۶]،۱۹۹۴) و مطالعات انجام شده ر روي جمعيت مرضي ( مثل بارلو ، بلانچارد، ورميلا، و نيناردو[۷]  ، ۱۹۸۶) نشان مي دهد كه GAD معمولا بين اواخر نوجواني تا اواخر ۲۰ سالگي رخ مي دهد.

ابتلاي زود رس افراد به اين اختلال ، سير مزمن و مقاومت آن در برابر تغيير ، پژوهشگران را بران داشته است كه GAD  را شكل اساسي و بنيادي ساير اختلالات اضطلري تلقي كنند (براون ، بارلوو لبووتيز، ۱۹۹۴) و به همين دليل روئمر ، اوسيلو[۸] و بارلو (۲۰۰۲) GAD را يك اختلال اضطراب بنيادين مفهوم سازي مي كنند . بدون مداخله جدي و فعالانه ، پيش آگهي GAD چندان مطلوب نيست . نتايج مطالعه طولي كه يانكز ، وارشاو ، ماسيون وكلر[۹] (۱۹۹۶) انجام داند نشان داد كه احتمال بهبودي بدون مداخله بعد از يك سال ، تنها پانزده صدم درصد ، در دو سال بيست و  پنج صدم درصد بوده است . حتي درمان هاي دارويي براي اختلال آسيگي وGAD نتايج متفاوتي در بر دارد . پيگيري پنج ساله نشان داد كه تنها ۱۸ درصد افراد مبتلابه اختلال آسيمگي ، ۴۵ درصد بود . (وردمن ، نويز، بلاك ، اسكلوسرو ياگلار[۱۰] ، ۱۹۹۹).

GAD معمولا اختلال مزمن و بدون بهبودي خود به خودي در نظر گرفته مي شود . علاوه بر اين ، در سير زمان ، تغييرات زيادي در شدت اين اختلال بوجود مي آيد و همراه با استرس هاي زندگي ، شدت اين اختلال افزايش مي يابد . طبق برخي از گزارش ها (كسلر ، كلر  و ويتچن،[۱۱] ۲۰۰۱؛ استين[۱۲] ، ۲۰۰۴) دوره هاي اين اختلال معمولا ۱۰ سال طول مي­کشد. رپي (۱۹۹۱) اعتقاد دارد بسياري از افراد مبتلا به GAD قبل از مراجعه به درمان ، بيش از ۲۵ سال به اين اختلال مبتلا بوده اند.

علائم GAD  به ندرت خود  به خود بهبود پيدا مي كنند . مطالعه بزرگي كه توسط مركز پژوهش هاي اضطراري هاروارد – براون (يانكز ، وارشاور و كلر ، ۱۹۹۶) انجام شد حاكي از اين بود كه ۱۵ درصد از افراد بعد از يكسال، ۲۵ درصد بعد از دو سال و ۳۸ درصد بعد از ۵ سال به بهبوي كامل دست مي يابند . اگر ملاك بهبودي را نداشتن علائم در طي هشت هفته متوالي در نظر بگيريم به اين نتيجه مي رسيم كه علائم GAD  افت و خيز زيادي دارند. بنابرين اين درصدها تخمين واقعي ميزان بهبودي به شمار نمي روند . ميزان عود و بازگشت GAD بسيار بالاست و در صورتي كه افراد مبتلا به GAD درمان مناسب دريافت نكنند ، در اكثر مواقع زندگي خود دست به گريبان اين مشكل هستند (داگاس و چاود ،۲۰۰۷).

نكته ديگري كه بايد در بحث سير و پيش آگهي GAD مد نظر قرار گيرد ، نسبت جنسيتي ميزان ابتلا به GAD است . اغلب پژوهشها (لوينسون و همکاران[۱۳] ، ۱۹۹۸ ؛ استاوسكي[۱۴] و بوركروك ، ۱۹۹۸ ؛ رابي چاود، داگاس، كانوي[۱۵]،۲۰۰۳) نشان داده اند كه GAD در زنان شيوع بيشتري دارد.

همبودي GAD باساير اختلالات رواني

GAD   اغلب به عنوان اختلالي مي شناسند كه به همبودي زيادي با ساير مشكلات روانشناختي دارد (منين، هيمبرگ و تورك ، ۲۰۰۴) برخي بر اين باورند كه ۶۰ تا ۹۰ درصد از افراد مبتلا به GAD همزمان ملاك هاي تشخيصي ديگري را نيز دارا هستند (براون، بارلو و لبوويتز، ۱۹۹۴)

شايع ترين اختلال همراه با GAD ، هراس اجتماعي است (ساندرسون، نيناردو ، رپي و بارلو، ۱۹۹۰ ؛ ترنر ، بيدل ، بوردن ، استانلي و ژاكوب[۱۶] ،۱۹۹۱) . برخي پژوهش هاي اوليه به اين نتيجه رسيده اند  كه اختلال آسيمگي (۱۱ تا ۲۷ درصد) ، اختلال وسواسي – اجباري (۱ تا ۱۱ درصد) ، دوره هاي افسردگي اساسي (۴۲ درصد) ، افسرده خوبي(۶۵ درصد) در GAD به عنوان اختلال هاي همراه مطرح مي شوند ( به نقل از منين ، هيمبرگ و تورك ،۲۰۰۴)، داگاس و رابي چاود ،(۲۰۰۷) به ارزيابي دو پژوهش بسيار وسيع پرداختند كه به ارزيابي ميزان همبودي يك ماهه و سك ساله اختلالات روواني با GAD اختصاص داشت. شيوع اختلالات همبودي با GAD اختصاص داشت .

نظريه­هاي شناختي GAD

از آنجا كه مدل شناختي ، چهار چوب نظري اين پژوهش است ، بنابرين در اين قسمت به ذكر نظريه هاي شناختي درباره مفهوم سازي GAD مي پردازيم.

نظريه بك

بك از اواخر دهه ۷۰ ميلادي به جنبه هاي شناختي اختلالات توجه كرد و تمام هم و غم خود را صرف مدل سازي شناختي اختلالات رواني نمود . او ابتدا در سال ۱۹۶۷ با نوشتن كتاب «افسردگي ، جنبه هاي باليني، تجربي و نظري» در اين  راه گام نهاد . اگرچه در آن زمان ، روان درماني زير سيطره رفتار درماني و روان كاري قرار داشت . اما با تلاش و كوشش مثال زدني بك ، به تدريج شناخت درماني نيز پاي خود رابه عرصه درمان هاي روانشناختي باز كرد . مقاله تاثير گذار بك در مجله آرشيو روان پزشكي عمومي با نام « شناخت، عاطفه و آسيب شناسي رواني » در سال ۱۹۷۱ ، گامي جدي در رسيدن به مفهوم سازي شناختي اختلالات هيجاني محسوب شد . بك در سال ۱۹۷۹ با كمك راش ، ششاو و امري كتاب «شناخت درماني افسردگي» را به رشته تحرير در آورد . با چاپ و انتشار اين كتاب ، شناخت درماني عملا وارد عرصه روان درماني شد ، زيرا اين دستورالعمل باعث گرديد پژوهش هاي زيادي براي بررسي كارآيي شناخت درماني براي افسردگي انجام شود چند سال بعد – در سال ۱۹۸۵  – بك با كمك امري و گرين برگ[۱۷]  به مفهوم سازي اختلالات اضطرابي از ديدگاه شناخت درماني پرداختند.

بك و همكارانش ( ۱۹۸۵) با اقتباض از مدل ارزيابي لازاروس سعي كردند واكنش هاي اضطرابي را درك كنند لازاروز و فولك من (۱۹۸۴ ، به نقل از كلانك[۱۸] ؛ ۱۹۹۹) معتقدند كه افراد در مواجه شدن با مشكل دست به دو نوع ارزيابي مي زنند : ارزيابي اوليه و ارزيابي ثانويه. در فرايند ارزيابي اوليه ، فرد تهديد آميز بودن موقعيت را براورد مي كند . در ارزيابي ثانويه نيز به سنجش توانمنديهاي خود براي مقابله و كنار آمدن با موقعيت مي پردازد . ممكن است در هركدام از اين فرايند ها مشكلاتي پديد بيايد . خطاهاي شناختي ممكن است آتش بيارمعركه شوند و فرآيند ارزيابي اوليه و ثانويه را با مشكل روبه رو سازند.

به دليل تجارب دوران كودكي به تدريج در ذهن افراد، ساختارهايي شناختي ( طرح واره ها) شكل مي گيرد اين طرح واره ها در زندگي بعدي به عنوان راهنماي پردازش اطلاعات و رفتار عمل ميكنند.طبق فرضيه محتواي اختصاصي، طرح واره هاي اضطراب برانگيز حول مسائلي نظير تهديد،خطر، ناتواني براي مقابله دور  مي زنند (بك و همكاران ۱۹۸۵).

شواهد پ‍‍ژوهش گسترده اي از فرضيه محتواي اختصاصي ، محتواي اختصاصي در شناخت درماني حمايت كرده اند ( براي كسب اطلاعات بيشتر مراجعه كنيد به كلارك ، بك ، اولورد[۱۹] ، ۱۹۹۹؛ ص ۱۲۷تا۱۴۰)

به دليل اين موضوع پژوهش حاضر GAD است در اين قسمت به ارائه مدل شناختي بك ، درباره اين اختلال مي پردازيم.

بك و همكارانش (۱۹۸۵) معتقدند كه بحث درباره علت شناختي GAD و به طور كلي هر اختلال گمراه كننده است . آنها بر اين باورند كه مي توان علت شناسي را در سه مجموعه “علت” ، بهتر درك كرد :

  • عوامل زمينه ساز[۲۰] (عواملي كه باعث آسيب پذيري افراد در برابر حوادث مي شوند.)
  • عوامل آشكار ساز[۲۱] ( عواملي است كه باعث مي شوند آسيب پذيري افراد فعال شود.)
  • عوامل تداوم بخش[۲۲] ( عواملي است كه باعث نگهداري آسيب پذيري مي شوند.)

بك و همكاران (۱۹۸۵) در بحث از عوامل زمينه ساز GAD به مواردي نظير محيط زندگي تهديد آميز، وقايع استرس زا ، انتظارات غير منطقي از خود و ديگران ، شكل گيري طرح وارهاي خطر و تهديد ، ناتواني در مقابله با مشكلات اشاره مي كند. آنها مسائل شناختي را علت اختلال فرض نمي كنند و بر اين عقيده اند كه گفتن اين كه شناخت باعث اضطراب مي شود مثل اين است كه بگوييم توهم علت اسكيزوفرني است .(ص۸۵) بنابرين آنها معتقدند كه در سيستم هاي تعاملي بين شناخت ، رفتار و هيجان ، شناخت به دليل قابليت دسترس و ميزان تغيير پذيري آن ، آماج شناخت درماني قرار مي گيرد.

بك و همكاران (۱۹۸۵) به بررسي علائم جسمي ، عاطفي ، رفتاري و شناختي در بيماران مبتلا به GAD پرداختند . تعامل اين علائم يكي از مهمترين دلايل تداوم GAD محسوب مي شود . با نگاهي دقيق به اين علائم متوجه مي شويم كه برخي از آنها به عنوان ملاك هاي تشخيصي GAD از سوي انجمن روانپزشكي آمريكا DSM-IV-TR پذيرفته شده اند.

شایعترین علامت شناختی افراد مبتلا به GAD ناتوانی در تمرکز است. در جدول ۵ به علایم شایع شناختی و رفتاري افراد مبتلا به GAD اشاره شده است.

جدول۲-۵ :  فراوانی علایم شناختی و رفتاري در بیماران مبتلا به GAD (بک وهمکاران، ۱۹۸۵, ص ۸۸)

علایم                                                                              فراوانی به درصد
مشکل در تمرکز                                                                             ۲/۸۶

ترس از دست دادن کنترل                                                                  ۹/۷۵

ترس از طردشدن                                                                           ۴/۷۲

ناتوانی در کنترل افکار                                                                     ۶۹

گیجی و سردرگمی                                                                         ۵/۶۵

آشفتگی ذهن                                                                                ۲/۵۵

ناتوانی در یادآوري                                                                       ۸/۴۴

حرف زدن منقطع                                                                        ۸/۴۴

قطع فرآیند گفتار                                                                         ۵/۳۴

ترس از مورد حمله قرار گرفتن                                                       ۵/۳۴

ترس از مردن                                                                            ۳۱

لرزش دستها                                                                              ۳۱

تکان خوردن بدن                                                                        ۲۷

لرزش بدن                                                                             ۱/۲۴

لکنت زبان                                                                              ۲۴

                 

موضوع ديگري كه بك و همكاران ( ۱۹۸۵) درباره مفهوم سازي شناختي GAD مطرح مي كنند ، بحث خود پنداره اين افراد است. بيماران مضطرب به دليل زندگي در شراي تهديد زا ، نتوانسته اند به خوبي با مشكلات دست و پنجه نرم كنند . بنابرين تكرار چنين تتجارب ناموفقي باعث مي شود خودشان را افرادي بي كفايت و نالايق تصور كنند. افراد مبتلا به GAD مخصوصا در تعامل هاي اجتماعي دچار مشكل مي شوند . آنها مخصوصا در اين زمينه ها دچار مشكل مي شوند :(اول) بيمار قدرت (ب) همسالان (ج) موقعيت هاي حاكي از ارزيابي توانمندي (د) رويارويي با غريبه ها

نظريه بارلو

بارلو (۱۹۸۸) معتقد است كه مي توان اضطراب را به عنوان ساختار منسجم و يگانه شناختي – عاطفي تصور كرد كه در قالب سيستم دفاعي انگيزشي عمل مي كند . هسته اصلي اين ساختار را كنترل ناپذيري وقايع ناگوار آينده را تشكيل مي دهد . از آنجا كه فرد احساس مي كند بر وقايع ناگوار آينده كنترل ندارد بنابرين دچار احساس درماندگي مي شود . اين حالت عاطفي منفي همراه با اشتغال ذهني نسبت به ارزيابي  قابليت هاي مقابله اي ، باعث بروز واكنش هاي فيزيولوژيكال مي شود. بارلو (۲۰۰۲) معتقد است كه مي توان اضطراب را در قالب اصطلاح «بيمناكي اضطراب برانگيز »بهتر درك كرد. اضطراب ، حالت خلقي آينده مداري است كه فرد را براي مقابله با حوادث  منفي و ناخوش آيند آماده مي كند

تعامل چنين سيستمي ،افراد را دچار مشكل مي سازد آنها را در دام اختلالات اضطرابي مخصوصا GAD بيندازد. بارلو (۲۰۰۲) معتقد است كه آسيب پذيري  روان شناختي و آسيب پذيري بيولوژيكي ، افراد را مستعد و مبتلا به GAD  ميسازد. از طرفي ديگر او بر اين باور است كه GAD اختلال اضطراب بنيادين محسوب مي شود و درك مباني و ساز و كارهاي آن به درك ساير اختلالات اضطرابي كمك مي كند.

بارلو (۲۰۰۲،۱۹۸۸،كوپيتا[۱]، ۱۹۹۸) در بحث از عوامل آسيب پذيري روانشناختي بر كنترل پذيري اشاره مي كند . باورهاي افراد درباره كنترل پذيري وقايع از درباز در حوزه روان شناسي مطرح بوده است . اين مسأله در چندين نظريه مهم از جمله نظريه درماندگي آموخته شده(سليگمن، ۱۹۷۲) ، نظريه شناختي اجتماعي (بندورا، ۱۹۹۷) و نظريه يادگيري اجتماعي (راتر، ۱۹۶۶) نقش اساسي بازي كرده است.

پژوهش هاي زيادي نشان مي دهد ( به عنوان مثال رجوع كنيد به  كوپيتا و بارلو ،۱۹۹۸)كنترل ناپذيري وقايع باعث مي شود به تدريج در ذهن افراد باورهايي مبني برذاري بر وقايع شكل بگيرد . چنين باورهايي افراد مبني بر عدم تاثير گذاري افراد را مستعد و موجب بروز تاختلالات اضطرابي مي كند.

فرانك[۲] (۱۹۸۲، به نقل از تامپسون و ويرسون[۳] ،۲۰۰۰) به اين نكته اشاره مي كند كه تمام بيماران با حالتي به درمان مراجعه مي كنند كه به آن تضعيف روحيه گفته مي شود اين حالت با احساس بي كفايتي ، درماندگي ، نااميدي و كاهش عزت نفس مشخص مي گردد. تمامي اين ابعاد به عنوان مولفه هاي كنترل اداره شده پائين تلقي مي شوند. كلوئيتر، هيمبرگ ، لبووتيز و گينتو[۴] (۱۹۹۲) معتقدند كه زير بناي تمامي اختلالات اضطرابي را كاهش قابليت كنترل تشكيل مي دهد . كورپيتا و بارلو (۱۹۹۸) براي درك تمامي عوامل موثر بر آسيب پذيري  نسبت به اضطراب توانسته اند عوامل بيولوژيكي و روانشناختي را با يكديگر تلفيق كنند و مدلي يكپارچه در اين زمينه ارائه دهند

محرك ها يا وقايع كنترل ناپذير در دوران اول زندگي باعث  مي شوند به تدريج در حافظه افراد اين باور شكل بگيرد كه خيلي نمي توانند بر وقايع پيرامون اثر بگذارند . علاوه بر اين ، رفتار ناهمخوان والدين باعث مي شود كودكان نتوانند واكنش هاي آنان را پيش بيني كنند . همين مساله باعث مي شود به تدريج كودكان بازداري پيشه كنند و بازداري كه حاصل تعامل ساختارهاي هيپوتالاموس و ليمبيك است ، باعث برون دادهاي جسمي نامتمايز مي شود . شايد به همين دليل باشد كه بيماران اضطرابي نمي توانند احساسات و پاسخ هاي جسماني اضطراب را به درستي تفكيك كنند. همه اين مسايل دست به دست هم مي دهند و فرد را مستعد بروز اختلال مي كند . بعد ها كه در سير زندگي افراد با محركي روبه رو مي شوند ، آن را به اشتباه به عنوان پديده اي غير قابل كنترل تعبير مي كنند . عاطفه منفي اي كه به دنبال اين ارزيابي و تفسير غلط به وجود مي آيد باعث افزايش فعاليت بازداري رفتاري و افزايش  سيستم هيپوتالاميك هيپوفيز آدرنوكورتيكال مي گردد (بارلو ،۲۰۰۲).

بارلو (۲۰۰۲) معتقد است آسيب پذيري روانشناختي و آسيب پذيري بيولوژيكي باعث مي شود افراد نسبت به وقايع استرس زا ، حساس شوند . سيستم هشدار دهنده ، اشتباه به كار مي افتد و وقايع بي خطر را تهديد آميز تلقي مي كند سپس بيمناكي اضطراب برانگيز وارد ماجرا مي شود و باعث افزايش تنش عضلاني و گوش به زنگي مي گردد . فرآيند نگراني براي حل مشكل و مقابله با تهديد خيالي به كار مي افتد . اما نگراني با اجتناب از تصوير سازي ذهني تهديد آميز و افزايش فشار بر سيستم پردازش شناختي، فرآيند حل مسأله و مقابله با تهديد را دچار مشكل مي سازد . مهارت هاي ناكار آمد حل مسئله و بازداري  پاسخ هاي اتوماتيك نيز دراين بين نقش بازي مي كنند . پايان اين ماجراي غم انگيز به GAD ختم مي شود.

نظريه بوركووك

بوركووك[۱] يكي از نظريه پردازان مشهوري است كه سالها درحوزه سنجش و درمان GAD قلم فرسايش كرده است. بوركووك در  سال ۱۹۸۵ در مقاله اي به ارزش بالقوه نگراني در پژوهش آفريني و درمان GAD اشاره كرد . پس از اين مقاله پژوهش هاي زيادي در زمينه نظريه پردازاي ، سنجش و درمان نگراني – كه مولفه اصلي GAD محسوب مي شود – طراحي شد و اجرا  گرديد .

علاوه بر اين ، نقش ممتاز بوركووك اين است كه همراه با يافته هاي جديد در حوزه GAD در نظريه هاي خود تجديد نظر مي كند . او ابتدا به پشتوانه نظريه دو عاملي ماورر (به نقل از بوركوورك ، آلكائين و بهار[۲]،۲۰۰۴) به تبيين نگراني پرداخت.

در نظريه دو عاملي ماورر(۱۹۴۷، به نقل از بوركوورك ، آلكائين و بهار[۳]،۲۰۰۴) اين گونه بيان شده است كه وجود محرك طبيعي در حين بروز واقعه اي ناخوشايند باعث ايجاد ترس از طريق شرطي كلاسيك مي شود. اين محرك ناخوشايند شرطي شده ناگزير مورد اجتناب قرار مي گيرد . پاسخ اجتناب با كاهش ترس ، تقويت مي شود. بنابرين ترس يا اضطراب از طريق شرطي كلاسيك پديد مي آيد و با شرطي عامل تداوم پيدا مي كند

بوركووك در ابتدا عقيده داشت كه نگراني، تلاشي شناختي براي اجتناب از نتايج ناگوار احتمالي است. هر چند اين نظريه در ابتدا تبيين قانع كننده اي از نگراني فراهم مي ساخت . اما شواهد تجربي ااندكي از اين نظريه حمايت كردند و همين امر باعث شد بوركووك در نظريه اوليه خود تجديد نظر كند.

بوكووك و اينز (۱۹۹۰) متوجه شدند كه نگراني اصولا فعااليتي كلامي – زباني است. بيماران مبتلا به GAD از برانگيختگي جسمي – عاطفي مي ترسند. وقتي كه موقعيت را تهديد كننده درك مي كنند ، بلافاصله توجه خود را از نشانه هاي برانگيختگي به فعاليت مفهومي – كلامي معطوف مي كنند و با اين كار خود از تصاوير ذهني ناخوشايند جلوگيري ميكنند . كاهش برانگيختگي جسماني – عاطفي باعث تقويت فرايند نگراني مي شود.

اگر اين نظريه پردازي درست باشد، حداقل مي توان سه فرضيه قابل آزمون از آن استخراج كرد :

  • نگراني عمدتاً فعاليتي كلامي – زباني است .
  • نگراني از طريق فعاليت تصوير سازي ذهني كاهش مي يابد يا بازداري مي شود.
  • نگراني باعث كاهش يا بازداري انگيختگي جسماني مي شود.

بوكووك و اينز(۱۹۹۰) به مقايسه افراد مبتلا به GAD و افراد عادي در شرايط خود آرامبخش و نگراني پرداختند . ميزان نگراني در گرئوه عادي در حالت آرامبخش ، ۱۵ درصد بود و در طي حالت نگراني ، ۲۶ درصد. ميزان افكار نگران ساز در افراد مبتلا به GAD در حالت آرامبخش، ۳۳ درصد در طي حالت نگراني ، ۳۸ درصد بود. خطور تصاوير ذهني در گروه كنترل در شرايط آرامبخش ، ۵۶ درصد و در طي  دوره نگراني ، ۴۶ درصد بود . اما تصاوير ذهني بيماران GAD از ۳۳ درصد به ۲۰ درصد كاهش يافت.

به دليل اينكه زبان عمدتا در نيمكره چپ مغز بازنمايي مي شود ، شايد قابل انتظار باشد كه فعاليت نيمكره چپ در هنگام نگراني افزايش يابد . كارتر ، جانسون و بوكووك (۱۹۸۶ ) به اين نتيجه رسيدند كه نگراني منجر به افزايش فعاليت EEG در لوب پيشاني مي شود جالب اينكه در فعاليت پيشاني چپ در هنگام نگراني بيشتر از فعاليت پيشاني راست است.

فريستون، داگاس و لاداسر[۴] (۱۹۹۶) در تكرار همين پژوهش به اين نتيجه رسيدند كه نگراني پديده اي است كه عمدتاً به ورت فعاليت زباني – كلامي ترجمه مي شود . به عبارتي پژوهش ها نشان داده اند  كه وقتي انسان ها نگرانهستند يا خودشان به گونه اي حرف مي زنند . دقيق تر اينكه نگراني به صورت خودگويي منفي متجلي مي شود.

شواهد سايكوفيزلوژيكال متعددي نشان داده اند كه فرايند فكري در حين نگراني ، فعاليت غالب به شمار مي روند . فعاليت نيمكره افراد مبتلا به GAD چه در شراليط نگران كننده و چه در شرايط عادي بيشتر .(بوكووك، ري، استوبر[۵]،۱۹۹۸؛ هلر ،نيتسك ،اتين و ميلر[۶] ، ۱۹۹۷؛ تاكر ، آنتز ، استن اسلاي ، بارانارت[۷]،۱۹۷۸، تايلر و تاكر[۸] ۱۹۸۲)

پژوهش هاي استوبر (۱۹۹۸؛ استوبر، تپروين و استاك[۹] ،۲۰۰۰) كه بر ماهيت انتزاعي نگران متمركز است ، نشان داده كه موضوعات غير نگران كننده با تصاوير ذهني بيشتري همراهند و افزايش نگراني درباره  يك موضوع خاص با تصاوير ذهني كمتر همراه است. شايد بتوان اين موضوع را در قالب نظريه رمز گردان دو گانه پي ويو(۱۹۸۶) بهتر درك كرد. پي ويو[۱۰] (۱۹۸۶) معتقد است كه اطلاعات به شكلكلام و تصوير و در دو نظام بازنمايي متفاوت در مغز پردازش مي شوند. نگراني به دليل ماهيت مفهومي – كلامي عمدتا دستيابي به تصاوير ذهني را كاهش مي دهد . حتي اگر تصاوير ذهني فاجعه بار در حوزه كامل رخ بدهند به احتمال زياد به دليل غالب بدون فرايند هاي كلامي (نگراني) ، وضوح و شفافيت كمتري دارند و ميزان آشفتگي هيجاني همراه با تصوير كاهش مي يابد همين مسئله نگراني را به عنوان اجتناب شناختي مطرح مي كند.

نگراني باعث فرونشاني اضطراب جسماني مي شود (بوكووك ،آلكائين و بهار،۲۰۰۴) سالها قبل تاكرو نيومن (۱۹۸۱) به اين نتيجه رسيدند كه افراد براي كنترل هيجاني و انحراف خاطر از موضوعات نگران ساز  از كلامي سازي به عنوان يك راهبه استفاده مي كنند . استفاده از اين راهبرد باعث كاهش برانگيختگي دستگاه عصبي سمپاتيك در واكنش به اطلاعات ناخوشايند مي شود . بوركووك و هيو[۱۱] (۱۹۹۰) به كاوش پيرامون همين مساله بر روي افراد دچار اضطراب سخنراني پرداختند . نتايج پژوهش هاي آنان نشان داد كه افراد مبتلا به اضطراب سخنراني ، تصاوير سخنراني آتي خود را تصور مي كردند پاسخ هاي قبلي – عروقي بسيار اندكي را تجربه مي كردند. در حاليكه اضطراب ذهني ذهني آنها بسيار بالا بود و بوركووك ،ليون فيلدز، ويزر و دايهل[۱۲] (۱۹۹۳) به اين نتيجه رسيدند كه فرونشاني پاسخ هاي جسمي به ميزان خطور افكار نگراني ساز ربط دارد و نه افكار به طور كلي. پيسلي – ميكلوس و ورانا[۱۳] (۲۰۰۰) معتقدند افراد نگراني حتي پس از تصوير سازي ذهني و انجام تمرين هاي آرامش آموزي باز هم طپش قلب كمتري دارند.

نتايج پژوهش هازلت – استيون[۱۴] و بوركووك (۲۰۰۱) نشان داد كه افرادمبتلا به اضطراب سخنراني حتي به هنگام رويارويي  واقعي با موقعيت هاي اضطراب برانگيز باز هم پاسخ هاي فيزيولوژيكي كمتري نشان مي­دهند.

نكته شايان ذكر ديگري كه در بحث از نگراني اهميت خاصي دارد، بحث فوايد نگراني است  بسياري از افراد مبتلا به GAD معتقدند كه نگراني پيامدهاي مثبت فراواني دارد (ولز،۱۹۹۷؛۲۰۰۰؛۲۰۰۵)چندين سال قبل بوركووك ، هازلت – استيون و دياز[۱۵] (۱۹۹۰) از افراد مبتلا به GAD سوال كردند كه نگراني چه فوايدي در بر دارد پاسخ هايب اين افرادرا در شش دسته بقه ندي كردند.:

  • نگراني باعث مي شود براي انجام كارها انگيزه پيدا كنيم.
  • نگراني باعث مي شود از وقوع حوادث ناگوار جلوگيري كنيم.
  • نگراني باعث مي شود براي شرايط بد آماده شويم.
  • نگراني باعث مي شود مشكلات را حل كنيم.
  • نگراني باعث مي شود وقع حوادث ناگوار كم شود.
  • نگراني باعث مي شود توجه خود را از مسائل عاطفي تر به موضوعات خنثي تر معطوف كنيم افراد مبتلا به GAD در شش دسته از اين باورها نمرات بالاتري در نقايسه با افراد عادي گرفتند (بوركووك و روئمر ۱۹۹۵) علاوه بر اين نگراني باعث مي شود افراد از موضوعات هيجاني ( مثل ترس هاي زير بنايي ، وقايع دلخراش دوران كودكي ، موضوعات مربوط به روابط فعلي يا اطرات ناگوار دوره كودكي اجتناب كنند (بوركووك ، آلكائين و بهار، ۲۰۰۴)

نگراني را مي توان دلمشغولي سطحي درباره ترس هاي زير بنايي تلقي كرد . مطالعه وسي[۱۶] و بوركووك (۱۹۹۲) از اين فرض حمايت مي كند . از افراد نگران و غيرنگرانخواسته شد در فرايندفاجعه سازي موضوعات نگران كننده ف بدترين ترس هاي خود را مشخص كنند . افراد نگران در هر گام به موضوعات و ترس هاي بيشتري اشاره كردند در حاليكهافراد غير نگران موضوعات كمتر فاجعه باري را ذكر كردند.

افراد مبتلا GAD گاهي اوقات با يك حادثه تروماتيك روبه رو مي شوند و به دام اين اختلال مي افتند ( بك و همكاران ، ۱۹۸۵) پژوهش روئمر ،مولينا ، ليتز[۱۷] و بوركووك (۱۹۹۷) نشان داد كه افراد مبتلا به GAD در مقايسه با افراد غير مبتلا به GAD وقايع تروماتيك بيشتري در زندگي خود تجربه كرده اند . پژوهش هاي زيادي از اين يافته حمايت مي كنند كه افراد مبتلا به GAD  در سير زندگي خود با حوادث ناگوار زيادي رو به رو شده اند .(بلازر، هرگز و جورج[۱۸] ، ۱۹۸۷؛ فيرمن ، هانت، پرات و وارشاو[۱۹] ، ۱۹۹۳؛هرمان ، پري و وندركولك[۲۰]، ۱۹۸۹؛روئمر، مولينا و بوركووك،۱۹۹۷)

افراد مبتلا به GAD   ذهن بسيار مشغول و درهم و برهمي دارند و توجه آنها هميشه به حوادث منفي و ناگوار آينده معطوف است و دائم با خودشان در حال حرف زدن هستند (بوركووك و اينز، ۱۹۹۰؛ بهار ، زيلنگو بور كووك ،۲۰۰۵) مشكل جدي افراد مبتلا به GAD ، نقص در خود بازنگري است ، توجه آنها مدام بين حوادث تهديدزاي دروني و بيروني سرگرداناست و به همين دليل است كه يكي از مهارت هايي كه بايد اين افراد ياد بگيرند مهارت خود بازنگري است .(بهار و بوركووك، ۲۰۰۶)

علاوه بر اين افراد مبتلا به GAD در ادراك، تفسير و پيش بيني حوادث به گونه اي غير انطباقي عمل مي كنند . شواهد باليني نشان مي دهد كه اين افراد نسبت به خودشان ، گذشته و آينده و جهان پيرامون ، نگرشيانعطاف ناپذير و تحريف شده دارند. انحراف ناپذيري در شيوه تفكر باعث مي شود اغلب اتوقات اين افراد در نگران انديشي بگذرد و همين مساله آنها را به دام سوءگيري هاي شناختي مي اندازد . اين سوگيريها در قالب توجه به علايم تهديد زا ، تفسير اطلاعات مبهم به صورت علايم تهديد و ادراك بالاتر خطر جلوه گر مي شوند (بهار و بوركووك، ۲۰۰۶).

 

 

نظريه ولز

ولز اولين بار در سال ۱۹۹۵ در مجله روان درماني شناختي و رفتاري به ارائه مدل فرشناختي درباره GAD  پرداخت . اين مقاله ، سنگ بناي ژوهش هاي زيادي در حوزه مدل فراشناختي محسوب مي شود. ولز (۱۹۹۵،۲۰۰۰) معتقد است نظريه هاي طرح واره اي مثل نظريه بك و تيزديل[۲۱] نمي توانند تبيين كننده از شكل گيري و تداوم اختلالات هيجاني به دست دهد .

ولز و ماتيوس (۱۹۹۴،۱۹۹۶) با ارائه مدل عملكرد اجرايي خود نظم بخش مدعي هستندكه توانسته اند تبيين قانع كننده اي از عوامل زمينه ساز و تداوم بخش اختلالات هيجاني فراهم كنند. در اين مدل ، نقش اصلي را فراشناخت وباورهاي فقراشناختي بازي مي كند .

اگرچه فراشناخت ابتدا در حوزه روانشناسي رشد و از سوي فالاول(۱۹۹۹) ، تيزديل (۱۹۹۹) ، راچمن و شفران[۲۲] (۱۹۹۹) ، پوردن و كلارك[۲۳] (۱۹۹۹) ،نلسون ، استوارت، هووارد و كراولي[۲۴] (۱۹۹۹) به تدريج به حوزه روانشاسي باليني و مخصوصا رفتار درماني شناختي كشيده شد

ولز (۱۹۹۵) براي تبيين نگراني به سه متغيير اصلي در شناخت اشاره مي كنند كه عبارتند از :

  • دانش فراشناختي ۲- تجربه هاي فراشناختي      ۳- راهبرد كنترل فراشناختي

دانش شناختي به باورها و ديدگاه هاي افراد درباره شناخت وارها و افكارشان اشاره دارد . به عنوان مثال، باورهايي كه باعث مي شوند افراد به افكارشان معناي خاصي بدهند ، در زمره دانش شناختي قرار مي گيرند . مي تان از و نوع دانش شناختي صحبت كرد(اول)دانش شناختي آشكار[۲۵] و (ب) دانش شناختي ضمني[۲۶] (ولز ، ۲۰۰۰)

افراد مي توانند  دانش شناختي آشكار را به كلام بياورند . مثلا افراد مبتلا   GAD معتقدند كه نگراني غير قابل كنترل خطرناك و مضر است و يا برخي از افراد بر اينباورند كه نگراني فوايدي در بر دارد (ولز،۲۰۰۲،كارت –هاتون و ولز،۱۹۹۷) . بيماران مبتلا به اختلالات وسواسي – اجباري ، سخت معتقدندكه داشتن برخي اغز افكار موجب حوادث ناگوار يافعاليت هاي ناخواسته مي شود (راچمن، تودارسون، شفران و ودي ،۱۹۹۵؛امل كمپ و آردما[۲۷] ،۱۹۹۹ پوردون و كلارك ۱۹۹۹) بيماران مبتلا به افسردگي نيز باور هاي مثبتي درباره انديشناكي دارند (پاپاگئورگيو[۲۸] و ولز، ۲۰۰۴)

فرد از دانش فراشناختي ضمني آگاه نيست و نمي تواند آن را به كلام بياورد دانش فراشناختي ضمني را مي توان قواعد يا طرح هايي تلقي كرد كه راهنماي پردازش اطلاعات قرار مي گيرند يكي از موارد انتقاد ولز به نظريه هايي مثل بك همين دانش فراشناختي است.(ولز ۲۰۰۰)

تجربه هاي فراشناختي را مي توان ارزيابي از وقايع روانشناختي (مثل افكار) ، احساسات و قضاوت درباره وضعيت هاي روانشناختي تعريف كرد. تعبير و تفسير هاي آكاهانه اي كه افراد از تجارب شناختي خود دارند ، نيز جزء تجربه هاي فراشناختي قرار مي گيرند(ولز ۲۰۰۰،۲۰۰۹)راهبردهاي كنترل فراشناختي پاسخ هايي هستند كه افراد براي كنترل سيستم شناختيخود به كار ميبرند (ولز۲۰۰۰)

ولز و ديويس (۱۹۹۴) براي شناسايي راهبردهاي كنترل فكر ، پرسشنامه اي طراحي كردند كه پنج راهبرد را اندازه گيري مي كند :

  • تنبيه
  • توجه برگرداني
  • كنترل اجتماعي
  • ارزيابي مجدد
  • نگراني

ولز (۲۰۰۰)  معتقد است كه در S-REF دو نوع سبك پردازش درگير مي شود. سبك پردازش عيني همان سبكي است كه افراد را دچار اختلالات هيجاني مي كند اما سبك پردازش فراشناختي در در فرايند درمان فعال مي شود و بيماران با استفاده از راهبردهاي درماني مي تواننتد در برخورد با جهان پيرامون از اين سبك پردازشي استفاده كنند.

ولز (۲۰۰۰) تفاوت بین این دو نوع سبک پردازش را در جدول ۶ نشان داده است.

 

 

 

 

جدول۲- ۶: ویژگیهاي سبک پردازش فراشناختی و عینی در S-REF (ولز، ۲۰۰۰؛ ص۲۸)

سبک پردازش فراشناختی                                                          سبک پردازش عینی
فراشناختوارهها :                                                            فراشناختوارهها :

افکار با واقعیت تطابق ندارند و تهدید، ذهنی است.                   افکار باواقعیت تطابق دارند و تهدید واقعی است

بایستی افکار را ارزیابی کرد                                                   بایستی طبق افکار عمل کرد.

اهداف:                                                                       اهداف:                      

اصلاح تفکر                                                                     حذف سریع تهدیدها

راهبردها:                                                                     راهبردها:                                                                                                                                                                        

ارزیابی افکار                                                                    ازیابی تهدیدها

پیامدها احتمالی :                                                           پیامدها احتمالی :

بازسازي دانش                                                                 تقویت دانش ناسازگارانه قبلی

شکل گیري قواعد و طرحهاي جدید

 

نكته مهمي كه در نظريه فراشناختي ولز (۲۰۰۹) تغيير مدل ABC  است. مدل ABC كه در بطن نظريه هاي شناختي (مثل اليس ۱۹۶۲؛ بك،۱۹۹۵ ) قرار دارد زير بنا اكثر روش ها و مداخلات شناخت درماني قرار مي گيرد A بعه معناي واقعه فعال ساز،  B به معناي باورها و C به معناي پيامدهاي هيجاني و رفتاري ولز (۲۰۰۹) معتقد است كه با توجه به نقش برجسته فراشناخت در كنترل و ارزيابي شناخت باييستي مدل ABC به مدل AMC تغيير يابد (ولز، ۲۰۰۹).

ولز (۲۰۰۶) براي فرمول بندي GAD در مدل فراشناختي بين دو نوع نگراني تمايز قايل مي شود:

  • نگراني نوع اول ۲- نگراني نوع دوم

نگراني نوع اول همان نگراني است كه افراد در مشكلات روزمره خود دارن . اما نگراني نوع دوم يا به عبارتي فرانگراني ، افراد از اين نگران هستند ، نگران مي شوند (ولز،  ۱۹۹۹)

ولز(۲۰۰۹) معتقد است كه دو نوع باور روانشناختي موجود است (اول) باور هاي فراشناختي مثبت (ب) باورهاي فراشناختي منفي . در اين قسمت به ذكر برخي از اين باور ها مي پردازيم.

نمونه هايي از باور هاي روانشناختي مثبت و منفی:

  • اگر نگران باشم براي مقابله با حوادث آماده مي شوم.
  • تمركز بر خطر باعث حفظ امنيت من ميشود .
  • اگر احساسم را تحليل كنم مي توانم به جواب سوالهايم پاسخ دهم.
  • بايد تمام افكارم را منترل كنم
  • به هيچ عنوان نمي توانم نگراني و انديناكي را كنترل كنم.
  • نگراني آثار بدني جبران ناپذيري دارد.
  • ناراحتي روان شناختي باعث ديوانگي من مي شود.
  • افكار بد انسان را وادار به اعمال بد مي كند
  • كنترل ناپذيري افكار به معناي ديوانگی است.

تعامل اين باور ها باعث مي شود افراد به دام GAD بيفتند و دچار سندروم هاي شناختي – توجهي (مثل نگراني، انديشناكي، تهديديابي ) شوند

ولز(۲۰۰۶) براي درك بهتر مدل فراشناختي GAD مشكل بيماري را در قالب اين مدل فرمول بندي كرده است. شواهد پژوهش گسترده اي در حمايت از مدل فراشناختي به دست آمده است (براي اطلاعات بيشتر درباره اين شواهد پژوهشي مراجعه كنيد به ولز (۲۰۰۹) فصل دهم).

 

۱٫Borkovec

۲٫Behar&Alcaine

۳٫Behar&Alcaine

۱٫Ladoucer&Dugas&Freeston.

۲٫Stober&Ray

۳٫Miller&Etienne&Nitschke&Heller

۴٫Barnhardt&Sttnslie&Antez&Tuker

۵٫Tuker&Tyler

۶٫Staak&Tepperwien.

۷٫Paivio

۱٫Hue

۲٫Diehl&Wiser&Lionfields

۳٫Vrana

۴٫Hazlette-stevens

۵٫Diaz

۱٫Vasey

۲٫Litz& Molina

۳٫George&Hughes&Blazer

۴٫warshaw&Pratt&Hunt&Fierman

۵٫Von derkolk&Perry&Herman

۱٫Teasdale

۲٫Rachman&Shafran

۳٫Purdon&lark

[۲۴].Nelson&Stuart&Howard&Crawley

[۲۵].explicit

[۲۶].imxplilcit

[۲۷].Emmelkamp&Aardema

[۲۸].Papageorgiou

۱٫Chorpita

۲٫Frank

۳٫Wirson&Tampson

۴٫Gitow

  1. Barlow&Oleary&Brown
  2. NiNardo

[۳].Blazer&Hughes&George

[۴].Liebowitz

  1. Regier&Rae&Burke
  2. Eaves&Health&Kessler&Neale&Kendler
  3. Blanchard&Ninardo&Vermilyea&Barlow

[۸].Orsillo

[۹].Yonkers&Warshaw&Massion&Keller

[۱۰].Woodman&Noyes&Black&Schkosser&Yagla

[۱۱].Wittchen

[۱۲].Stein

[۱۳].Lewinson et al

[۱۴].Stavosky

[۱۵].Conway

[۱۶].Turner&Borden&Stanly&Jacob

۱٫Greenberg&Emery

۲٫Klinke

۳٫Alford

۱٫predisposing

۲٫precipitating

۳٫prepetuating

مطلب مشابه :   تأثیر شخصیت بر رفتار