دانلود پایان نامه

ل از عرب، ۱۳۹۰).
مطالعات نشان می دهد که سبک دلبستگی ناایمن از طریق نظم دهی غیر اثر بخش هیجانات با مصرف مواد مخدر در دوران نوجوانی مرتبط است. تئوری دلبستگی توانسته است هم از بعد تجربی و هم از بعد نظری آسیب شناسی اعتیاد را پیش بینی کند (ویلافرانس و همکاران، ۲۰۰۶).
سبک دلبستگی ایمن این انتظارات را در فرد ایجاد می کند که دارای کارآمدی بالایی برای حصول کمک از دیگران در مواقعی است که با بحران روبرو می شود. انتظارات تقویت شده در خصوص حمایت ادراک شده موجب می شود که شخص بتواند بطور مناسبی عواطف منفی و مثبت خود را تنظیم کند (کوپر، ۱۹۹۵؛ به نقل از لی‌بون، ۲۰۰۴).
افرادی که دلبستگی ایمن دارند ، دیدگاه مثبت به خود و دیگران و مراقبت کننده های خود پیدا می کنند در حالی که افراد دارای دلبستگی نا ایمن نسبت به خود و دیگران دیدگاه منفی دارند آنها کنترل کارآمدی بر روی تنظیم خود نیستند و خطر بالایی برای ابتلا به مصرف مواد مخدر و الکل دارند ( کارول، ۲۰۰۰).
از این دیدگاه والدینی که ارزش های مشخص ندارند و کمتر ابراز محبت می کنند یا مادرانی که آرامش روانی ندارند و کنترل کمی بر کودکانشان دارند فرزندانی پرورش می دهند که در دوره نوجوانی در معرض مشکلات متعددی قرار می گیرند. از جمله این مشکلات می توان به ارتباط با همسالان مصرف کننده مواد اشاره کرد (فلمینگ و باری، ۱۹۹۸؛ به نقل از جعفری، ۱۳۸۲).

۲-۵- متادون:
به طور کلی رویکردهای درمانی در اعتیاد را می‌توان به دو گروه بزرگ تقسیم کرد :
۱ – پرهیز کامل و دستیابی به زندگی عاری از موادAbstinance))
2 – کاهش آسیب ها و عوارض ناشی از اعتیاد در فرد (Harm Reduction)
درمان نگهدارنده با متادون: یکی از خدمات اصلی در برنامه کاهش آسیب درمان نگهدارنده با متادون می باشد . سازمان بهداشت جهانی در این خصوص توصیه نموده است که بایستی معتادین بتوانند به طیف وسیعی از درمانهای اعتیاد دسترسی داشته باشند و درمان نگه دارنده با متادون باید قلب این درمانها باشد. در درمان نگهدارنده با متادون، به بیمار متادون داده و دوز آن را آنقدر بالا می بریم که بیمار وسوسه مصرف مواد دیگر، را نداشته باشد و این درمان نگهدارنده را تا هر زمان که بیمار بخواهد ادامه می دهیم.
انواع دیگر درمان با اگونیست ها شامل : بوپره نورفین زیر زبانی ، LAAM (فعلا وارد داروهای ژنریک ایران نشده است) می باشد
استفاه از درمانهای غیر داروئی در کنار درمان با داروهای اپیوئیدی نگهدارنده در بهبود نتایج درمان موثر هستند مثلا مشاوره حمایتی یک جلسه در هفته در کنار تجویز متادون می تواند نتایج درمان را به طور واضحی بهبود بخشد.
بیماران مسن تر ، متاهل معمولا نسبت به سایر بیماران بیشتر تمایل دارند که مدت طولانی روی درمان با متادون باقی بمانند.
بیمار به طور روزانه و در ساعات تعیین شده برای دریافت متادون مراجعه می‌کند.
در هنگام مراجعه بیمار، پرستار مقدار داروی ارائه شده به بیمار، تعداد قرص تحویل شده و زمان تحویل را در فرم مربوطه ثبت می‌کند.
تحت نظارت پرستار، بیمار محلول متادون را به صورت خوراکی مصرف می‌کند
ارائه شناسنامه، برای تجویز دوز منزل ضروری است.
به بیمار تذکر داده میشود که تنها در صورت احراز هویت، در ماه های بعد به او دوز منزل تحویل داده خواهد شد.
تا قبل از راهاندازی شبکه رایانهای، در مسافرتهای بیمار که طول آن بیش از مدت زمان دوز منزل می‌باشد، لازم است که پزشک مربوطه (مبدأ) با مرکزی در شهرستان مقصد هماهنگی به عمل آورده، و بیمار را با معرفینامهای که در آن مشخصات بیمار، مرحله‌ درمان و دوز متادون دریافتی او قید شده است، به آن مرکز ارجاع دهد. لازم به ذکر است که بهتر است در هنگامی که بیمار در مرحله‌ القای درمان است، مسافرت نکند(نادری و همکاران، ۱۳۸۷).
متادون یک آگونیست گیرنده‌های میو و کاپا می باشد که دارای چسبندگی زیادی به این گیرنده‌ها است. همچنین متادون آنتاگونیست گیرنده‌های (NMDA)N-methyl-Daspartate می‌باشد. از طریق خوراکی تجویز می‌شود و نزدیک به ۸۵ تا۹۰ درصد آن از طریق گوارش جذب می‌شود. حداکثر غلظت آن در پلاسما ۲-۶ ساعت پس از مصرف می باشد. نیمه عمر این دارو در پلاسما ۲۴ ساعت است که در نهایت توسط آنزیم سیتو – کروم P450 در کبد متابولیزه می‌شود (اسپیکا و همکاران، ۲۰۰۲).
متادون از طریق کاهش نشانه‌های ترک مواد افیونی عمل می‌کند. ایجاد سطح خونی ثابت متادون، ولع مصرف مواد افیونی را متوقف می‌کند. از آنجا که متادون دارویی با طول عمر طولانی‌تر از دیگر افیون‌ها (مانند هروئین) است، یک دوز خوراکی آن، روزانه از شروع نشانه‌های ترک مواد افیونی به مدت ۲۴ ساعت یا بیشتر جلوگیری می‌کند(مکری،۲۰۰۲). متادون از آندسته داروهایی است که از ۳۰ سال پیش دگرگونی زیادی در درمان مواد افیونی بوجود آورده است. داده‌های بالینی نشان می‌دهد که قبل از توسعه برنامه های نگهدارنده متادون بکار بردن روش های روان درمانی برای بیماران وابسته به مواد مخدر موثر نبوده است و میزان افرادی که به طور معناداری ترک کنند بسیار اندک بوده است(ماتیاس، ۱۹۹۵). البته مطالعات بسیاری نشان داده اند که بالاترین اثربخشی درمان زمانی است که نگهدارنده متادون با روش های رواندرمانی ترکیب شود.
۲-۶- انواع درمان با متادون:
متادون را در درمان اعتیاد می توان برای دو هدف به کار برد. در سم زدایی طی ١٠ تا ١۴ روز مقدار متادون به تدریج کاهش یافته و سپس قطع می گردد. از آنجا که سم زدایی صرفاً جزئی از یک برنامه درمانی بلندمدت پیشگیری از عود می باشد و درمان کاملی تلقی نمی شود، پیگیری بعدی و پیشگیری از عود باید متعاقب آن طراحی و اجرا شود. مدت متوسط سم زدایی مورد قبول این پروتکل ٢ تا ٣ هفته می باشد (برندز، ۲۰۰۲).در درمان نگهدارنده مقدار دارو به تدریج افزایش داده میشود تا جایی که علائم ترک مشهود نباشند و ولع مصرف مواد غیرقانونی نیز به واسطه مصرف متادون به حداقل ممکن برسد (دایر، ۱۹۹۹). درمان نگهدارنده به مدت طولانی برای حداقل چندین ماه و معمولا بیش از یک سال و گاهی مادام العمر انجام می‌شود. در کسانی که واقعاً به درمان نگهدارنده نیاز داشته باشند در صورت قطع این درمان اغلب پس از مدت بسیار کوتاهی عود اتفاق می‌افتد و بیمار به مصرف مجدد مواد غیر قانونی روی خواهد آورد. بنابراین در صورت ختم درمان در این افراد حفظ ارتباط با مرکز درمانی برای پیگیریهای بعدی و احیاناً شروع مجدد درمان ضروری است (بال و رز ، ۱۹۹۱).
مزایا و مشکلات درمان نگهدارنده با متادون:
درمان نگهدارنده با متادون فواید زیر را به همراه دارد:
• مصرف مواد غیرقانونی را کاهش می دهد.
• زندگی بیمار را ثبات می بخشد.
• زندگی سازنده را ممکن می سازد.
• مصرف خودسرانه داروها را کاهش می دهد.
• از ارتکاب اعمال غیرقانونی می کاهد.
• رفتارهای پرخطر به خصوص تزریق مشترک که همراه با خطر انتقال بیماری های پاتوژن خونی همانند ایدز و هپاتیت است را کاهش می دهد.
• بیماری و مرگ و میر ناشی از مواد را کاهش می دهد. (الکادر و همکاران، ۲۰۰۹).
• چرخه نشئگی و خماری را در بیمار از بین می‌برد و بیمار از ثبات بیشتری برخوردار خواهد‌شد.
بنابراین درمان نگهدارنده با متادون هم برای فرد و هم جامعه ثمربخش است. درمان نگهدارنده با متادون هرچند خود نوعی وابستگی به این دارو است اما مساوی با اعتیاد تلقی نمی گردد. زیرا فرد به سبب مصرف منظم این دارو از دور باطل “مصرف- نشئگی – خماری – جستجوی نوبت بعدی مواد- مصرف” رها می شود. مصرف وسواس گونه مواد که در کنار آن به ندرت جایی برای پرداختن به کارهای دیگر باقی می ماند به واقع اساس رفتار اعتیادی است. این رهایی برگشت مجدد فرد به جامعه و معطوف ساختن توان فرد به سایر زمینه ها را امکان پذیر می آند. با وجود موفقیت اثبات شده این شیوه درمانی در بسیاری ازکشورهای جهان، در صورت تجویز سهل انگارانه و غیرمسئولانه ممکن است مخاطراتی جدی ایجاد گردد.متادون دارویی بالقوه سمی با شاخص درمانی پایین است، یعنی مقدار داروی مورد نیاز برای درمان به مقدار سمی این دارو بسیار نزدیک است.خصوصاً مصرف توأم آن با مواد و داروهای دیگر خطرات بالقوه زیادی دارد لذا تجویز و ارائه آن باید با دقت و احتیاط بسیار انجام شود(کالالی و همکاران، ۲۰۰۱).
جایگاه درمان نگهدارنده با متادون در کاهش آسیب:
در الگوی بهداشتی درمانی کاهش آسیب، هدف اصلی کاهش خطرات ناشی از مصرف است و نه پرهیز از مصرف. آنچه چنین الگویی را موجه می سازد این واقعیت است که گروه قابل توجهی از مصرف کنندگان مواد علی رغم ورود به سیستم درمانی به مصرف مواد غیرقانونی خویش ادامه خواهند داد. برای پیشگیری از بروز عواقب منفی در این افراد انجام اقدام های کاهش آسیب کمک کننده است. این اقدام ها شامل آموزش روش های کم خطرتر مقاربت و تزریق و نیز توزیع کاندوم وسایل استریل تزریق می باشد. درمان نگهدارنده با متادون یکی از اقدام های پر اهمیت و کلیدی است که در راستای اهداف کاهش آسیب انجام می‌شود. این درمان امکان عدم استفاده از مواد غیرقانونی را برای بیمار نیاز به تزریق را منتفی می سازد. در عین حال مصرف منظم و درازمدت متادون خود از عود مجدد مصرف غیرقانونی پیشگیری می‌کند. به دنبال این درمان دارویی عموماً وضعیت روانی و جسمانی بیمار بهبود می یابد. پس اهداف درمان با متادون عبارتند از: بازگرداندن بیمار به یک زندگی عادی، یاری به جذب مجدد وی در جامعه و نگاه داشتن بیمار در درمان تا زمانی که وی از آن سود ببرد (اسپیکا و همکاران، ۲۰۰۲).
معیارهای ورود به درمان نگهدارنده با متادون
با توجه به محدودیت تولید و عرضه متادون در کشور از یک سو و نقش کلیدی درمان نگهدارنده در برنامه های کاهش آسیب تنها بیمارانی وارد درمان نگهدارنده با از سوی دیگر، فعلا متادون می شوندکه واجد شرایط زیر باشند:
۱- مصرف مواد افیونی
٣- سن بالای ١٨ سال
۳- موافقت کتبی با درمان نگهدارنده با متادون
۴-ترکهای متعدد داشته باشد
تبصره – با تایید روانپزشک، تا حداکثر ٢٠ درصد از بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون که دارای یکی از شرایط زیر باشند را میتوان از میان مصرف کنندگان غیرتزریقی مواد افیونی به خصوص مصر ف کنندگان هروئین انتخاب نمود: بیماری مزمن روانی مطابق متون معتبر (حداقل ٣ بار عود پس از درمان در مراکز معتبر) مستندات درمانهای قبلی باید پیوست پرونده فعلی بیمار شود (در بیماری که حداقل ٣٠ سال سن یا حداقل ١٠ سال سابقه مصرف مواد داشته باشد).
حسینی و همکاران (۲۰۱۰) با توجه به آمار بدست آمده از پژوهش خود که میزان ماندگاری بر درمان با متادون را که تا یک سال ۲/۶۸% و بالای یک سال ۳/۵۸% می‌باشد و مقایسه آن با مطالعات دیگر که تقریباً همین میزان را گزارش شده است نتیجه گرفتند که این روش درمانی می تواند روش موثر در کنترل وابستگی به مواد باشد.
۲-۷- فارماکولوژی بالینی و سم شناسی متادون:
برای استفاده موثر و مطمئن، آشنایی با سه ویژگی فارماکولوژیک متادون بسیار مهم است. اول آنکه پس از مصرف، سطح خونی متادون به آهستگی و در ظرف چهارساعت به قله می رسد، دوم آنکه نیمه عمر آن طولانی و حدود ٢۵ ساعت است و دست آخر و از همه مهمترآنکه شاخص درمانی متادون اندک است یعنی فاصله بین سطوح درمانی و سمی دارو در خون آم است. دوز یکسان متادون می تواند در افراد مختلف اثرات متفاوتی داشته باشد. این دارو دارای مدت اثر طولانی بوده و مسکن و مخدر است. اثر درمانی متادون از اتصال آن به گیرنده های اوپیوئیدی ناشی می شود. اثر عبور اولیه این دارو در کبد بسیار بالاست. متادون برای حمل در خون و در بافتها به آلبومین و سایر پروتئینها در ریه، کلیه، کبد و طحال متصل می شود و به تدریج تعادلی آهسته میان این بافت ها و خون در روزهای اولیه پس از درمان شکل می گیرد و پس از چند بار مصرف منجر به تجمع می شود. برای استفاده مطمئن از متادون لازم است بیمارانی که دچار مشکل سوءمصرف مواد هستند فارماکولوژی آن را درک کنند.استفاده همزمان از سایر مواد و داروهای تضعیف کننده دستگاه مرکزی عصبی به همراه متادون با خطر جدی مسمومیت همراه است (فاگیانو و همکاران، ۲۰۰۳). بیشترین خطر مسمومیت در روزهای آغازین درمان یعنی زمانی است که تعادل میان سطح متادون در بافتها و خون ایجاد می شود و این تعادل با مصرف مرتب دارو توسط بیمار برقرار می گردد (دایر، ۱۹۹۷).
۲-۸- راهبرد های مقابله و اعتیاد
سیکوئیرا و همکاران (۲۰۰۰) با مقایسه سبک‌های مقابله با استرس معتادین و افراد سالم در یک جمعیت ۹۵۴ نفری از نوجوانان ۱۲ تا ۲۱ ساله به این نتیجه رسیدند که افراد وابسته به مواد مخدر از روش های منفی مقابله با استرس بیشتر استفاده می‌کنند.
بنابراین ناتوانی در رویارویی با عوامل استرس زا و این باور که مصرف مواد نتایج مطلوبی را در برخواهد داشت پایه گسترش و روی آوردن به مصرف مواد است. امروزه در زمینه رابطه راهبردهای مقابله و سوء مصرف مواد بررسی های اندکی صورت گرفته است. کویر و همکاران (۱۹۹۸) سبک مقابله‌ای متمرکز بر مسئله، متمرکز بر هیجان و سبک مقابله‌ای مبتنی بر مصرف الکل و سایر مواد و انتظار افراد را از مصرف آن را مورد بررسی قرار داده‌اند، آنان نوشیدن یا سوء مصرف مواد به منظور مقابله با شرایط را به عنوان قوی ترین پیش بینی کننده میزان مصرف مواد، معیار خوبی برای پیش بینی مصرف مواد در آینده است (به نقل از حاجی پور۱۳۸۱).
در پژوهش به منظور بررسی پاسخ های مقابله ای مصرف مجدد مواد در نوجوانان، توانمندی مقابله ای ضعیف تر با استرس(مانند استفاده کم از حل مسئله و راهبردهای غیر موثر با میزان بیشتری از عود ارتباط داشته است(مایزر و براون، ۱۹۹۰). گورمن و رونی (۱۹۸۹) جهت مشخص نمودن راهبردهای مقابله ای با فشار روانی معتادان و خانواده هایشان مطالعه ای انجام دادند. آنها در نتایج پژوهش خود به این اشاره کردند که معتادان از سبک های مقابله ای متفاوت استفاده می کنند و رایج ترین سبک مقابله ای شیوه ی غیر موثر اجتناب رفتاری بوده است (به نقل از سموعی ۱۳۷۸).
سیمون و رابرتسون (۱۹۸۹) الگوهای سوءمصرف نوجوانان را با فشار روانی و شیوه های مقابله با این فشارها را روی ۳۴۳ نوجوانان در گروه سنی ۱۷-۱۳ ساله مورد بررسی قرار دادند. نتایج حاکی از آن بود که افزایش سوء مصرف مواد با افزایش طرد والدین، دوستان منحرف، عزت نفس پایین و شیوه های مقابله اجتماعی و ناموثر مرتبط بوده است که هم مشاوره فردی و هم خانواده درمانی برای آنها توصیه شده است (سموعی ۱۳۷۸). ارتباط ین فرایندهای مقابله ای اختصاصی و تغییر رفتار را در جمعیت های بالینی، غیر بالینی و مورد بررسی قرار داده است که افرادی که حل کننده یموفق مشکلات هستند به طور معناداری راهبردهای رفتاری بیشتری را بروز می دهند و از انکار آرزومندانه و خود سرزنش گری کمتری استفاده می‌نمایند (رایان، راتزین، و نورکروس، ۱۹۸۹). سوء مصرف مواد و الکل ممکن است زمانی که خواسته های موقعیتی فراتر از توان مقابله ای فرد باشند رخ دهد و مصرف الکل و سایر مواد به عنوان تنها روش دستیابی به پیامدهای مطلوب تلقی می گردد (ابرامز و تایوار ۱۹۸۷، به نقل از حاجی پور، ۱۳۸۱). بررسی های انجام شده درباره استرس بر این نکته مهم تاکید دارند که کیفیت رفتار، صرفا ناشی از استرس نیست بلکه آنچه سلامتی رفتار را پیش بینی می‌کند شیوه ارزیابی فرد از استرس و روش های مقابله با آن است (توئیتس، ۱۹۸۶ به نقل از حاجی پور، ۱۳۸۱). هرگونه پاسخ مقابله‌ای رفتاری(مانند فرار از موقعیتها) و راهبردهای شناختی (مانند استفاده از حواسپرتی و فکر کردن در مورد پیامد موضوع) به طور یکسانی در جلوگیری از عود مصرف موثربوده اند و خودتنبیهی در جلوگیری از عود غیرموثر بوده است(شیفمن،۱۹۸۴،به نقل از حاجی پور، ۱۳۸۱).
شفیعی امیری و آریایی فر نیز با بررسی رابطه بین راهبردهای مقابله‌ای، هیجان خواهی و سبک‌های دلبستگی بر روند سوء مصرف مواد بر روی

پاسخی بگذارید